Risikoausgleich: Dank guter Regulierung zum fairen Wettbewerb und zur Solidarität

Der derzeitige Risikoausgleich basiert auf einer guten gesetzlichen Regulierung. Diese wurde geschaffen, um eine kontinuierliche Evaluation und Weiterentwicklung des bisherigen Ausgleichsmodells zu ermöglichen. Nun steht der nächste Reformschritt an.

Der Risikoausgleich spiegelt das zugrunde liegende Solidaritätsprinzip im Schweizer Gesundheitswesen wider. Er sorgt dafür, dass Kranke in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) finanziell nicht benachteiligt werden. Krankenversicherer sollen kaum einem Anreiz unterliegen, möglichst viele gesunde Versicherte mit damit einhergehenden niedrigen Leistungskosten aufzunehmen. Durch den sogenannten Ausgleichsfonds der Gemeinsamen Einrichtung KVG (GE KVG) findet deshalb eine Umverteilung statt: Versicherer, die viele gesunde Personen mit geringen Behandlungskosten versichern, bezahlen Abgaben in den Ausgleichsfonds. Versicherer, die viele Personen mit hohen Krankheitsrisiken versichern, erhalten im Gegenzug Beiträge daraus. Mit den Daten der Krankenversicherer und einer Zuteilung nach bestimmten Ausgleichskriterien wird ein morbiditätsorientierter Risikoausgleich unter den Versicherern durchgeführt. Dieser Ausgleich dient einem fairen Leistungswettbewerb unter den Krankenversicherern und schafft Anreize für ein gutes Gesundheitsmanagement des jeweiligen Versichertenkollektiv.

Die Entwicklung des Risikoausgleichs

Per 1. Januar 1993 wurde der Risikoausgleich erstmals zwischen den Krankenversicherern eingeführt und anschliessend im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) per 1. Januar 1996 verankert. Erst mit der Gesetzesrevision Ende 2007, welche den Risikoausgleich dauerhaft im KVG verankerte und seine Weiterentwicklung dem Bundesrat übertrug, folgte eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Ausgleichskriterien. Ziele sind weiterhin, einen fairen Leistungswettbewerb unter den Krankenversicherern sicherzustellen und die Anreize zur Risikoselektion zu vermindern.

Entwicklung des Risikoausgleichs im Zeitverlauf

Weiterentwicklung auf dem Prüfstand

Zusätzlich eingeführte Ausgleichskriterien im Risikoausgleich müssen gemäss den Bestimmungen einer Evaluation unterzogen werden. So wurden kürzlich zwei Analysen vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in Auftrag gegeben.^1,2 Eine im Jahr 2024 veröffentlichte Wirksamkeitsanalyse zum Effekt der im 2020 eingeführten Pharmazeutische Kostengruppen (PCG) zeigte eine deutliche Verbesserung des Risikoausgleichs. Folgend beschäftigte sich ein diesjährig publizierter Bericht mit der Evaluation von diversen Szenarien zur Weiterentwicklung der PCG. Die Empfehlung an das BAG lautete, das aktuelle PCG-Modell anzupassen (z.B. Reduktion und Neuentwicklung einzelner PCG) und die verschiedenen Stellschrauben (z.B. Hierarchisierung, Schwellenwerte) bei einer Weiterentwicklung zu nutzen. Aktuell prüft das BAG, auch im Austausch mit den Krankenversichern, die nächsten Schritte.

Erfolgversprechender Ausblick

Neben der Überprüfung der Neuerungen und der Weiterentwicklung der PCGs müssen aber auch andere Kriterien angepasst und gesetzliche Neuerungen berücksichtigt werden. So sind zukünftig auch im Ausland wohnende Versicherte in den Risikoausgleich einzubeziehen. Zudem ist davon auszugehen, dass die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) erhebliche Auswirkungen auf den Risikoausgleich haben wird. Heute übernehmen die Kantone den Hauptteil der stationären Vergütung. Diese Leistungen werden nicht im Risikoausgleich berücksichtigt. Neu werden aber ab 2028 die Krankenversicherer sämtliche Leistungen im stationären Bereich vergüten. Dies hat Auswirkungen auf das Umverteilungsvolumen und die Struktur der Ausgleichszahlungen. Das 2012 eingeführte Kriterium «Spitalflag» ist also dringend anzupassen, damit die Solidarität unter den Versicherten gewahrt bleibt.

Position Helsana

Die Reform des Risikoausgleichs im Jahr 2007 ist ein gutes Beispiel für gelungene Regulierung. Die dauerhafte Verankerung im KVG sowie die Kompetenzübertragung an den Bundesrat bei der Ausgestaltung des Ausgleichsmechanismus war erfolgreich, denn Wettbewerb und Solidarität wurden gestärkt. Nach der Anpassung ist aber immer auch vor der nächsten Anpassung. Der Risikoausgleich ist Dauerarbeit. Verschiedene Risikogruppen sind besser abzubilden, die Auswirkungen neuer gesetzlicher Bestimmungen wie EFAS müssen berücksichtigt werden. Helsana begrüsst die Bestrebungen des Bundes, den nächsten Reformschritt mutig anzugehen.